Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến có được thanh toán bảo hiểm y tế?

Bộ Y tế vừa có hướng dẫn thực hiện một số quy định tại Điều 22 Luật BHYT, trong đó có nội dung từ 1/1/2021 người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến tỉnh được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí điều trị nội trú theo phạm vi quyền lợi và mức hưởng bảo hiểm y tế như đúng tuyến.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến sau đó được chỉ định điều trị nội trú

Thanh toán chi phí khám chữa bệnh đối với trường hợp tự đi khám chữa bệnhkhông đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến huyện, tuyến tỉnh và bệnh viện tuyến trung ương, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú:

- Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán theo mức hưởng quy định tại khoản 3 hoặc khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với các chi phí mà người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định nhập viện điều trị nội trú, bao gồm cả các dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh (tiền khám bệnh, xét nghiệm cận lâm sàng, thăm dò chức năng, chẩn đoán hình ảnh…) được chỉ định hoặc thực hiện tại Khoa Khám bệnh, Khoa Cấp cứu;

- Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí của đợt khám chữa bệnh ngoại trú đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đã kết thúc khám chữa bệnh ngoại trú, sau đó được chỉ định vào điều trị nội trú hoặc điều trị nội trú ban ngày với cùng một chẩn đoán.

Tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày

Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh nội trú ban ngày đối với các trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến tại các bệnh viện tuyến trung ương hoặc bệnh viện tuyến tỉnh và được chỉ định điều trị nội trú ban ngày theo quy định tại Thông tư số 01/2017/TT-BYT ngày 6/3/2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc điều trị hóa trị, xạ trị và hóa trị kết hợp xạ trị ban ngày tại các cơ sở khám chữa bệnh và Thông tư số 01/2019/TT-BYT ngày 1/3/2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế về việc thực hiện điều trị nội trú ban ngày tại các cơ sở KCB y học cổ truyền, theo quy định tại điểm a (đối với bệnh viện tuyến trung ương) hoặc điểm b khoản 3 và khoản 6 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế đối với bệnh viện tuyến tỉnh).

Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế được bệnh viện chỉ định điều trị nội trú ban ngày thì được xác định như điều trị nội trú và thực hiện thanh toán chi phí điều trị nội trú ban ngày như đối với các trường hợp điều trị nội trú hướng dẫn tại công văn này.

Mức hưởng

Đối với người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế à tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước:

- Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện quy định tại điểm c khoản 3 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng như đi KCB đúng tuyến.

- Trường hợp Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh tại các bệnh viện tuyến tỉnh theo quy định tại khoản 6 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế trong phạm vi cả nước: Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú theo mức hưởng như đi khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến quy định tại Điểm a Mục này sẽ không được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh như quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến không được xác định là điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi khám chữa bệnh tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh quy định tại khoản 4 Điều 22 Luật bảo hiểm y tế được xác định là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến và sử dụng thuật ngữ "thông tuyến" để phục vụ công tác thống kê báo cáo:

- Được quỹ bảo hiểm y tế chi trả chi phí khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú theo mức hưởng khám chữa bệnh đúng tuyến;

- Được hưởng chế độ không cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế; phần chi phí cùng chi trả của người bệnh trong trường hợp này được xác định là đủ điều kiện để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

Đối với trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến đang điều trị nội trú nhưng thẻ bảo hiểm y tế hết thời hạn sử dụng:

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế chưa được gia hạn hoặc thời hạn sử dụng của thẻ BHYT mới không liên tục với ngày hết hạn của thẻ bảo hiểm y tế cũ: Quỹ Bảo hiểm y tế 4 thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo phạm vi hưởng và mức hưởng của thẻ bảo hiểm y tế cũ cho đến khi ra viện hoặc đến hết ngày liền kề trước ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng, nhưng tối đa không quá 15 (mười lăm) ngày theo quy định tại khoản 9 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17-10-2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế.

Người dân làm thủ tục khám chữa bệnh BHYT

- Trường hợp thẻ bảo hiểm y tế được cấp mới có thay đổi về mức hưởng thì các chi phí phát sinh kể từ ngày thẻ bảo hiểm y tế mới có giá trị sử dụng được thanh toán theo mức hưởng mới.

Ví dụ: Người tham gia bảo hiểm y tế có mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3 (mức hưởng 95%), vào bệnh viện điều trị nội trú từ ngày 15 tháng 12 năm 2020, thẻ bảo hiểm y tế mã CN3 hết thời hạn sử dụng vào ngày 31 tháng 12 năm 2020, sau đó người đó tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình và có mã thẻ mới là GD4 (mức hưởng 80%) có thời hạn sử dụng từ ngày 06 tháng 01 năm 2021. Đến ngày 20-1-2021 người đó ra viện, chi phí khám chữa bệnh được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán như sau:

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 15 tháng 12 năm 2020 đến hết ngày 31-12-2020: được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán theo tỷ lệ 60% nhân với mức hưởng 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 1-1-2021 đến hết ngày 5-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 95% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là CN3);

+ Chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi bảo hiểm y tế phát sinh từ ngày 6-1-22021 đến ngày 20-1-2021: được Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 80% chi phí (mức hưởng theo mã thẻ bảo hiểm y tế là GD4)