Khám bảo hiểm y tế: Từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng

BHXH, bệnh viện cùng kêu khó

Đoàn giám sát của Ban Văn hóa - Xã hội HĐND thành phố Hà Nội vừa làm việc với Bảo hiểm xã hội (BHXH) Hà Nội, Sở Y tế về việc chấp hành các quy định của pháp luật về khám, chữa bệnh và công tác quản lý, sử dụng Quỹ Bảo hiểm y tế (BHYT) trong các cơ sở y tế công lập. Theo báo cáo, BHXH đã chủ động với sở y tế tăng cường giám sát thực hiện Chỉ thị số 06 của Bộ Y tế về tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra hành vi gian lận, trục lợi quỹ BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh; quản lý tốt việc khám chữa bệnh BHYT; giám sát việc bảo đảm đầy đủ quyền lợi của người tham gia BHYT theo quy định.

Các bệnh viện đã công khai các khoản chi viện phí để người bệnh giám sát, kiểm soát, ngăn chặn không để xảy ra tình trạng lạm dụng thuốc, trục lợi quỹ BHYT. Tuy nhiên, trong quá trình sử dụng BHYT, qua giám định, BHXH từ chối thanh toán hàng trăm tỷ đồng. Cụ thể, năm 2014 từ chối hơn 23 tỷ. Năm 2015 là hơn 22 tỷ. Năm 2016 là 258 tỷ đồng. Đặc biệt, năm 2017, số tiền bị từ chối thanh toán là hơn 480 tỷ đồng.

Lý do được BHXH đưa ra là do các đơn vị áp sai giá dịch vụ y tế, thuốc, vật tư y tế, chỉ định thuốc, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý; thống kê sai số lượng thuốc, sử dụng dịch vụ kỹ thuật cho bệnh nhân sai về thủ tục hành chính...Đại diện lãnh đạo BHXH Hà Nội cho biết, còn nhiều khó khăn trong công tác quản lý. Hiện nay, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT trên địa bàn thành phố sử dụng nhiều phần mềm quản lý khác nhau, chưa thực hiện chuẩn đầu ra, chưa đáp ứng kịp thời các văn bản của Bộ Y tế.

Cùng với đó, các cơ sở khám chữa bệnh BHYT không thực hiện việc đưa dữ liệu khám chữa bệnh lên cổng thông tin ngay sau khi kết thúc khám chữa bệnh theo quy định, gây khó khăn cho quản lý. Chưa kể, các bệnh viện, các cơ sở khám chữa bệnh chưa triển khai liên thông kết quả xét nghiệm, chưa nghiêm túc trong việc chỉ định thuốc, vật tư y tế, kỹ thuật, đảm bảo chất lượng điều trị... “Việc tăng giá dịch vụ y tế, tiền lương, tiền trợ cấp phẫu thuật, thủ thuật. Các cơ sở khám chữa bệnh, thực hiện cơ chế tự chủ, chi thường xuyên tạo áp lực chi phí khám chữa bệnh và bội chi quỹ khám chữa bệnh BHYT”, đại diện BHXH Hà Nội nói.

Theo báo cáo của Ban Văn hóa - Xã hội HĐND thành phố, hiện nay, trong quá trình đăng ký khám chữa bệnh BHYT còn nhiều sai sót về thông tin thẻ, nhiều khi không khớp với thông tin trên hệ thống, thẻ không đúng quy định. Việc thông tuyến còn khó khăn, dẫn đến không quản lý được bệnh nhân chuyển tuyến, dẫn đến chi phí cao, thanh toán BHYT ảnh hưởng đến hoạt động của các đơn vị. Thủ tục thanh toán còn nhiều khó khăn, kinh phí vượt quỹ ảnh hưởng đến nguồn thu của các đơn vị. Ngoài ra, các chỉ định về điều trị, thuốc, vật tư y tế, điều trị nội trú... còn chưa được thực hiện nghiêm túc...

Bệnh viện kêu khó

Trao đổi tại buổi giám sát, lãnh đạo Bệnh viện đa khoa Xanh Pôn cho biết, hiện, bệnh viện còn đang bị nợ 9,9 tỷ tiền khám chữa bệnh BHYT. “Chúng tôi đã giải trình hết rồi. Hoàn toàn minh bạch. Số tiền này treo từ năm 2017 nên rất khó khăn”, vị này nói. Cũng theo vị này, năm 2018, BHXH đến giám định về hoạt động chụp CT, bệnh viện đã tiết kiệm, tăng số lần chụp của bóng hình, nhưng BHXH lại không đồng ý, số lần vượt quá bị trừ đi. “Không thể săm soi theo định mức được. Tư duy như thế thì chúng ta đã nghèo lại còn nghèo hơn”, vị này nói.

Đại diện lãnh đạo Bệnh viện Thanh Nhàn cũng cho rằng, một số kỹ thuật, nếu căn cứ theo định mức thì rất khó.  “Như cáp điện tim, định mức là 200 bệnh nhân cho một bộ cáp đó. Bộ cáp đó mua giá 3,8 triệu, một bệnh nhân hết 19 nghìn. Theo quy định, BHYT chỉ chi trả 15 nghìn đồng, trừ đi giá mua thì còn 11 nghìn, bao gồm tất cả tiền lương, kỹ thuật, tiền điện, nước, khấu hao tài sản... thì không đủ chi trả. Bây giờ thì bệnh viện tự chủ rồi. Đề nghị một số định mức rà soát cho gần sát với thực tế”, vị này nói.

Đại diện Bệnh viện đa khoa Hà Đông chia sẻ, cơ sở vật chất bệnh viện hiện xuống cấp trầm trọng, người bệnh đến khám rất kêu ca. Trong khi đó, số lượng thẻ bảo hiểm được phân cho 87 nghìn thẻ, cơ cấu chủ yếu là nhóm hộ nghèo, gia đình chính sách... “Đối tượng này đi khám nhiều lần trong tháng, nhiều trường hợp bệnh nặng, bệnh hỗn hợp... gây vượt quỹ của bệnh viện”, vị này chia sẻ. Cùng với đó, nếu BHXH chậm thanh toán, từ chối thanh toán quá lớn thì không tự cân đối thu chi được, không đảm bảo duy trì hoạt động được...

Giám đốc BHXH Hà Nội Nguyễn Đức Hòa cho biết, các cơ sở phải nâng cao năng lực tự chủ, nâng cao chất lượng, không dựa vào quỹ BHXH. Ông Hòa cũng thừa nhận, so với trước đây, công tác tuyên truyền về BHYT, BHXH có tốt hơn, tuy nhiên chưa tương xứng với kỳ vọng. “Ở Hà Nội vẫn có những trường hợp muốn mua BHYT mà không biết mua ở đâu. Có những người bình thường không quan tâm, nhưng đến lúc bị bệnh không hiểu sao lại có thẻ. Như học sinh là bắt buộc có thẻ BHYT rồi mà có phụ huynh còn gọi điện nói con anh ốm rồi, cho anh cái thẻ có giá trị luôn. Làm sao có ngay được, bây giờ công khai, minh bạch hết trên mạng rồi”, ông Hòa nói.

Ông Hòa cho biết, hiện Hà Nội đang hướng tới thẻ BHYT điện tử theo số sổ BHXH .

Ông Hòa cũng cho biết, hiện nay, liên thông dữ liệu của Hà Nội còn nhiều yếu kém, dẫn đến quản lý khám chữa bệnh bảo hiểm y tế còn gặp nhiều khó khăn. Theo ông Hòa, theo quy định mới, không còn khái niệm vượt trần, vượt quỹ nữa. Việc lạm dụng BHYT xảy ra khi dùng các chi phí không hợp lý. Bộ Y tế phải ban hành các bộ tiêu chí để xem xét. Với các trường hợp không giải trình được thì kiên quyết không thanh toán. Riêng về trường hợp 9,9 tỷ đồng của bệnh viện Xanh Pôn, ông Hòa lý giải, trong thời gian 2016 - 2017, thành phố bị bội chi quỹ, phải xin ý kiến, báo cáo với T.Ư nên chưa xử lý được. Hiện, trường hợp này nằm ngoài khả năng của BHXH thành phố.