Các trường hợp được tính tham gia BHYT 5 năm liên tục, được chi trả 100%

Theo Luật Bảo hiểm y tế (BHYT), chỉ có một số nhóm được quỹ BHYT chi trả 95%-100% chi phí khám chữa bệnh; còn lại chỉ được chi trả 80%, người bệnh cùng chi trả 20%.

Tuy nhiên, người tham gia BHYT thuộc nhóm quỹ BHYT chi trả 80% vẫn có cơ hội được chi trả 100% nếu đã tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Chi trả 100% cho người tham gia BHYT 5 năm liên tục

Cụ thể, Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT quy định người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh khi có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

Như vậy, để có mức hưởng 100%, điều kiện đầu tiên là người bệnh đã tham gia BHYT 5 năm liên tục. Tuy nhiên, có một số trường hợp mà người bệnh tham gia gián đoạn, ngừng đóng BHYT vẫn được tính là đang tham gia BHYT để áp dụng "đặc quyền" này.

Những trường hợp này được quy định tại Điều 18 Nghị định số 188/2025/NĐ-CP (quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật BHYT).

Những trường hợp đặc biệt

Theo đó, có 6 trường hợp dù người tham gia không đóng BHYT vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT liên tục để áp dụng mức hưởng 100% quy định tại Điểm d Khoản 1 Điều 22 Luật BHYT.

Thứ nhất là trường hợp gián đoạn tham gia BHYT trong vòng 90 ngày.

Thứ hai là trường hợp người được cơ quan có thẩm quyền cử đi công tác, học tập, làm việc; hoặc theo chế độ phu nhân/phu quân hoặc con đẻ, con nuôi hợp pháp dưới 18 tuổi đi theo bố/mẹ công tác nhiệm kỳ tại cơ quan Việt Nam ở nước ngoài thì thời gian ở nước ngoài được tính là thời gian tham gia BHYT.

Thứ ba là trường hợp người lao động khi đi lao động ở nước ngoài theo hợp đồng và các trường hợp được cơ quan nhà nước cử đi làm việc ở nước ngoài. Thời gian người lao động đã tham gia BHYT trước khi đi làm việc ở nước ngoài sẽ được tính nối tiếp nếu khi về nước họ tiếp tục tham gia BHYT (tham gia trong thời gian 30 ngày kể từ ngày nhập cảnh).

Thứ tư là trong thời gian người lao động làm thủ tục đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp (trừ thời gian từ ngày chấm dứt hợp đồng đến ngày được nộp hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp thất nghiệp) thì thời gian đã tham gia BHYT trước đó được tính nối tiếp vào.

Trường hợp thứ năm áp dụng với 3 nhóm tham gia BHYT thuộc lực lượng vũ trang khi nghỉ hưu, xuất ngũ, chuyển ngành hoặc thôi việc. Cụ thể là 3 nhóm sau:

(1) Sĩ quan quân đội, quân nhân chuyên nghiệp đang tại ngũ; sĩ quan, hạ sĩ quan nghiệp vụ và sĩ quan, hạ sĩ quan chuyên môn kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân.

(2) Hạ sĩ quan, binh sĩ quân đội đang tại ngũ; hạ sĩ quan, chiến sĩ nghĩa vụ trong công an; học viên quân đội, học viên công an, học viên cơ yếu hưởng sinh hoạt phí là người Việt Nam.

(3) Học viên đào tạo sĩ quan dự bị từ 3 tháng trở lên chưa tham gia BHXH, BHYT.

Với 3 nhóm trên, thời gian học tập, công tác trong quân đội, công an và tổ chức cơ yếu được tính là thời gian tham gia BHYT.

Trường hợp không đủ cơ sở để xác định thời gian tham gia BHYT, cơ quan bảo hiểm căn cứ vào một trong các giấy tờ do đơn vị của họ cấp có thể hiện quá trình công tác như: Sổ BHXH, quyết định phục viên xuất ngũ, thôi việc; lý lịch; giấy xác nhận quá trình công tác của đơn vị cấp trung đoàn và tương đương trở lên để xác định thời gian tham gia BHYT.

Trường hợp thứ sáu áp dụng đối với dân quân thường trực khi thôi thực hiện nghĩa vụ. Với nhóm này, thời gian thực hiện nghĩa vụ được tính là thời gian tham gia BHYT.