Tham gia BHYT liên tục 5 năm, người dùng được hưởng những quyền lợi gì?

BHYT 5 năm liên tục là gì?

BHYT 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 5 năm liên tiếp và được phép gián đoạn tối đa 3 tháng. Theo Quyết định số 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 5 năm liên tục được quy định như sau:

- Người đã có đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 1/1/2015 thì in từ ngày 1/1/2015.

- Từ ngày 1/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6.

Điều kiện được hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo điểm c khoản 1 Điều 22 Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi có đủ các điều kiện sau:

- Đã tham gia BHYT từ đủ 5 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.

- Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở: Số tiền chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan bảo hiểm xã hội theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.

- Khám chữa bệnh đúng tuyến: Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT quy định khám chữa bệnh đúng tuyến gồm các trường hợp sau:

+ Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT.

+ Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh.

+ Cấp cứu.

+ Người tham gia BHYT được chuyển tuyến.

Quyền lợi khi tham gia BHYT 5 năm liên tục

Người tham gia BHYT sẽ được hưởng 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT khi đủ điều kiện tham gia BHYT 5 năm liên tục.

Theo Khoản 3 Điều 27 Nghị định 146/2018/NĐ-CP, người tham gia BHYT 5 năm liên tục được hưởng những quyền lợi sau:

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả tại một lần hoặc nhiều lần khám, chữa bệnh tại cùng cơ sở khám, chữa bệnh lớn hơn 6 tháng lương cơ sở:

+ Không phải nộp số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

+ Được cấp hóa đơn thu với số tiền cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để không phải cùng chi trả tiền khám, chữa bệnh trong năm đó.

- Người bệnh có số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính tại các cơ sở khám, chữa bệnh khác nhau hoặc cùng một cơ sở mà lớn hơn 6 tháng lương cơ sở sẽ được cơ quan BHXH thanh toán trực tiếp số tiền cùng chi trả lớn hơn 6 tháng lương cơ sở.

- Trường hợp người có số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở được tính từ ngày 1/1, quỹ BHYT chỉ thanh toán 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm người đó tham gia đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm do cơ quan bảo hiểm xã hội cấp cho người đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở theo đề nghị của người bệnh.

Giấy tờ này là cơ sở để người bệnh được hưởng quyền lợi không cùng chi trả kể từ lần khám, chữa bệnh kế tiếp cho đến hết năm.

Hồ sơ hưởng BHYT 5 năm liên tục

Theo Thông báo 2298/TB-BHXH năm 2018, người có đủ điều kiện được thanh toán nộp cho cơ quan BHXH các giấy tờ sau để được giải quyết chế độ:

- Thẻ BHYT có dòng chữ “Thời điểm đủ 5 năm liên tục: từ ngày/tháng/năm” và Giấy tờ tùy thân có ảnh (bản sao).

- Hóa đơn viện phí (bản chính).