Bảo hiểm y tế áp dụng nhiều quy định mới từ 15/8

Mức hưởng mới với người tham gia liên tục 5 năm trở lên

Tại Điều 18 Nghị định quy định: người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, nếu phần chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

Thời gian gián đoạn tham gia không quá 90 ngày vẫn được tính là liên tục. Một số trường hợp đặc thù cũng được công nhận liên tục, như: người lao động, học sinh, sinh viên đi công tác hoặc học tập ở nước ngoài; người đi theo gia đình công tác nhiệm kì; trẻ dưới 18 tuổi đi theo cha mẹ; người đang chờ hưởng trợ cấp thất nghiệp.

Trường hợp không đủ dữ liệu điện tử, cơ quan BHXH sẽ dựa vào hồ sơ giấy tờ hợp pháp như sổ BHXH, quyết định xuất ngũ, giấy xác nhận công tác để đảm bảo quyền lợi. Người từng công tác trong quân đội, công an, dân quân thường trực sau khi chuyển ngành hoặc nghỉ hưu cũng được tính thời gian liên tục.

Quy định mới cũng nêu rõ: từ khi đủ điều kiện đến hết ngày 31/12 của năm tài chính, người bệnh được miễn toàn bộ phần cùng chi trả. Nếu điều trị kéo dài sang năm sau, chi phí sẽ được tách riêng cho từng năm.

Khi lương cơ sở thay đổi, phần chi phí cùng chi trả sẽ điều chỉnh theo mức mới; tuy nhiên, nếu đã vượt 6 tháng lương cơ sở trước thời điểm thay đổi thì quyền lợi được giữ nguyên.

Mức thanh toán với các nhóm đối tượng

Theo Điều 15 Nghị định 188, quỹ BHYT thanh toán :

• 100% chi phí cho một số nhóm ưu tiên (quy định tại khoản 2 và 6 Điều 5 Nghị định).
• 80% chi phí cho các nhóm khác (quy định tại khoản 1, 3, 4, 5 và 7 Điều 5).

Người thuộc diện BHYT của quân đội, công an, cơ yếu khi khám chữa bệnh tại cơ sở không thuộc Bộ Quốc phòng hoặc Bộ Công an được hưởng theo mức quy định tại Nghị định 70/2015/NĐ-CP, sửa đổi, bổ sung bởi Nghị định 74/2025/NĐ-CP.

5 trường hợp được thanh toán dù chưa xuất trình thẻ BHYT

Nghị định mới bổ sung quy định, giúp tháo gỡ vướng mắc lâu nay trong thanh toán BHYT. Cụ thể, 5 nhóm được thanh toán khi chưa xuất trình thẻ gồm:

1. Trẻ dưới 6 tuổi chưa có thẻ nhưng xuất trình giấy chứng sinh hoặc khai sinh.

2. Người đang chờ cấp lại, đổi thẻ hoặc điều chỉnh thông tin, sử dụng giấy hẹn kèm giấy tờ tùy thân.

3. Trường hợp cấp cứu, mất ý thức hoặc tử vong.

4. Người có thẻ nhưng bị mất, hỏng, sai thông tin, chưa được điều chỉnh.

5. Người thuộc nhóm do ngân sách Nhà nước đóng BHYT nhưng chưa được cấp thẻ.

Cơ sở khám chữa bệnh và cơ quan BHXH sẽ xác minh mã số BHYT hợp lệ và thực hiện thanh toán theo mức hưởng của từng đối tượng.

Trước đây, trường hợp như chưa có thẻ, mất thẻ, sai thông tin thẻ chưa được quy định cụ thể, gây khó khăn trong thực tiễn xét duyệt thanh toán BHYT.

7 trường hợp thẻ BHYT bị thu hồi hoặc tạm khóa

Từ 15/8, thẻ BHYT có thể bị thu hồi nếu phát hiện gian lận trong cấp thẻ hoặc người có tên trên thẻ không còn tham gia BHYT. Hành vi gian lận gồm khai sai thông tin đối tượng, mức hưởng hoặc các thủ đoạn khác để được cấp thẻ.

Điều 12 của Nghị định 188 nêu rõ khi thu hồi, tạm giữ hoặc tạm khóa giá trị sử dụng thẻ BHYT, cơ quan bảo hiểm xã hội phải thông báo cho người tham gia BHYT biết.

Thẻ BHYT bị tạm khóa giá trị sử dụng được mở khóa, bị tạm giữ được trả lại khi người cho người khác mượn thẻ và người sử dụng thẻ BHYT của người khác đã thực hiện nghĩa vụ nộp phạt và biện pháp khắc phục hậu quả (nếu có) theo quyết định xử phạt vi phạm hành chính đối với trường hợp quy định tại Điều 12.